A menopausa é, tecnicamente, um único dia: o da última menstruação, reconhecido em retrospecto depois de doze meses sem sangramento. O que muitas mulheres sentem como "menopausa" começa bem antes, às vezes cinco ou mais anos antes. Essa fase de transição se chama perimenopausa, e é nela que os sintomas costumam ser mais intensos e mais confusos, justamente porque os hormônios não caem de forma linear. Eles oscilam.
O que acontece no corpo na perimenopausa?
Com o passar dos anos, o número de folículos nos ovários diminui. Os que restam respondem de forma menos previsível ao comando da hipófise, que passa a liberar mais FSH para tentar manter a ovulação. O resultado é um padrão irregular: em alguns ciclos o estradiol sobe acima do habitual, em outros quase não há produção, e a ovulação se torna intermitente. A progesterona, que só é produzida de forma relevante depois da ovulação, costuma ser a primeira a cair.
Essa instabilidade explica por que a mesma mulher pode ter num mês sangramento intenso e seios doloridos, sinais de estrogênio alto sem oposição da progesterona, e no mês seguinte ondas de calor e insônia, sinais de estrogênio baixo.
A duração dessa fase é variável. Em algumas mulheres a transição se completa em poucos anos, em outras se estende por quase uma década. Tabagismo, cirurgias ovarianas prévias, quimioterapia e histórico familiar de menopausa precoce tendem a antecipar o processo. Conhecer a idade em que a mãe e as irmãs pararam de menstruar é uma informação útil para a consulta.
Quais são os primeiros sintomas da perimenopausa?
Os sintomas variam muito de intensidade, e nem todas as mulheres têm todos. Os mais frequentes são:
- Ciclos irregulares. É o marcador mais objetivo. O sistema de estadiamento STRAW+10, publicado em 2012, define o início da transição como uma diferença persistente de sete dias ou mais na duração de ciclos consecutivos. Intervalos de 60 dias ou mais sem menstruação indicam a fase tardia. O fluxo também pode mudar, ficando mais intenso ou mais escasso.
- Sono pior. Dificuldade para manter o sono, despertares de madrugada e sono pouco reparador. Os suores noturnos contribuem, mas a insônia pode aparecer mesmo sem eles.
- Humor. Irritabilidade, ansiedade e piora da tensão pré-menstrual. A perimenopausa é reconhecida como um período de maior vulnerabilidade a sintomas depressivos, inclusive em mulheres sem histórico prévio.
- Ondas de calor e suores noturnos. Podem surgir ainda com menstruações regulares. São causados pela instabilidade do centro de regulação térmica no hipotálamo, sensível às oscilações do estrogênio.
- Névoa mental. Dificuldade de encontrar palavras, de manter a concentração e de lembrar compromissos. Dados do estudo SWAN mostraram uma redução discreta e temporária em testes de memória e velocidade de processamento durante a transição, com tendência de recuperação depois. Não é sinal de demência.
- Ganho de gordura abdominal. Mesmo sem mudança de hábitos, a distribuição de gordura se desloca para o abdome.
Outros sinais comuns incluem dores articulares, palpitações, queda da libido, secura vaginal e piora de enxaquecas ligadas ao ciclo.
Por que se ganha peso na perimenopausa?
A análise do estudo SWAN sobre composição corporal, publicada por Greendale e colaboradores na revista JCI Insight em 2019, mostrou que a aceleração do ganho de gordura e a perda de massa magra começam cerca de dois anos antes da última menstruação. Ou seja, a mudança acontece em plena perimenopausa, e não depois.
O mecanismo envolve a queda do estrogênio, que favorece o depósito de gordura visceral, a perda de massa muscular, que reduz o gasto energético de repouso, e a piora do sono, que aumenta o apetite. Essa gordura visceral se associa à resistência à insulina, o que ajuda a entender por que estratégias que funcionavam aos 35 anos deixam de funcionar aos 45. O treino de força ganha importância especial nessa fase, porque atua diretamente contra a perda de massa muscular.
Por que o exame de FSH isolado engana?
É comum a mulher chegar ao consultório com sintomas típicos e um exame de FSH "normal", ouvindo que ainda não está na perimenopausa. O raciocínio é compreensível, mas está errado. Como os hormônios oscilam, uma única dosagem reflete apenas o dia da coleta. O FSH pode estar elevado numa semana e normal na seguinte, e o estradiol pode estar até acima do esperado.
Por esse motivo, a diretriz NG23 do National Institute for Health and Care Excellence, do Reino Unido, recomenda diagnosticar a perimenopausa pelos sintomas e pelo padrão menstrual em mulheres acima de 45 anos, sem necessidade de exames hormonais. O FSH tem papel em situações específicas: mulheres de 40 a 45 anos com sintomas atípicos e, principalmente, mulheres com menos de 40 anos em que se suspeita de insuficiência ovariana prematura. O hormônio antimülleriano reflete a reserva ovariana, mas também não determina com precisão quando a menopausa vai acontecer.
Exames continuam importantes, mas para outro objetivo: afastar condições que imitam a perimenopausa. Alterações da tireoide, anemia por perda menstrual intensa, deficiências de vitamina D e B12, aumento da prolactina e gravidez precisam ser consideradas. Em mulheres com sangramento intenso e ferritina baixa, a reposição de ferro, inclusive por via endovenosa em casos selecionados, é discutida no texto sobre ferro na veia.
A perimenopausa tem tratamento?
Tem, e a escolha depende dos sintomas predominantes, do desejo de contracepção e do perfil de risco de cada mulher. Para sintomas vasomotores e de sono, a terapia hormonal é o tratamento mais eficaz, e as indicações e contraindicações estão detalhadas no texto sobre reposição hormonal na menopausa. Para quem precisa de contracepção e regularização do sangramento, alguns métodos hormonais resolvem os dois problemas. Há também opções não hormonais com evidência para ondas de calor, indicadas quando os hormônios são contraindicados. Sono, atividade física e treino de força entram em todos os planos.
Um ponto prático: enquanto houver menstruação, ainda pode haver ovulação. A gravidez é possível na perimenopausa, e a contracepção deve ser mantida por quem não deseja engravidar.
Quando procurar avaliação médica
Procure avaliação se os ciclos passaram a variar mais de uma semana entre si, se o sangramento ficou muito intenso, com coágulos ou necessidade de trocar o absorvente a cada uma ou duas horas, se há sangramento entre as menstruações ou depois da relação, se o sono ou o humor mudaram de forma persistente, ou se as ondas de calor interferem no trabalho. Mudanças menstruais antes dos 40 anos, sintomas depressivos intensos e qualquer sangramento depois de um ano sem menstruar pedem avaliação sem demora.
Na MedInfuse, a avaliação da perimenopausa começa pela história clínica e menstrual detalhada, e não por um exame isolado. O painel laboratorial amplo serve para afastar outras causas e avaliar o metabolismo, e a bioimpedância acompanha as mudanças na composição corporal. Com essas informações, o tratamento é definido de forma individualizada, dentro de um plano de acompanhamento com reavaliações que permitem ajustar a conduta à medida que a transição avança.
A perimenopausa não é uma fase a ser apenas tolerada. Entender que os sintomas têm causa, e que essa causa é reconhecível pela clínica mesmo quando o exame vem normal, é o primeiro passo para tratá-los bem.