A deficiência de ferro é a carência nutricional mais comum do mundo e a principal causa de anemia. Na maioria das pessoas ela se corrige com ferro por via oral e com o tratamento da causa. Em algumas situações, porém, a via oral não funciona, não é tolerada ou é lenta demais, e o ferro endovenoso passa a ser a opção mais adequada. Entender quando isso acontece ajuda a evitar dois erros opostos: insistir por meses em comprimidos que não resolvem e aplicar ferro na veia em quem não precisa.
Como se confirma a falta de ferro?
O diagnóstico é laboratorial. O hemograma mostra se já existe anemia, e os índices das hemácias, como o volume corpuscular médio, ajudam a orientar o raciocínio. Mas a deficiência de ferro começa antes da anemia: primeiro esvaziam-se os estoques, depois passa a faltar ferro para produzir hemoglobina.
A ferritina reflete os estoques, e um valor baixo confirma a deficiência com alta segurança. A Organização Mundial da Saúde, em diretriz de 2020, considera indicativa de deficiência uma ferritina abaixo de 15 µg/L em adultos saudáveis, e muitos especialistas tratam valores abaixo de 30 µg/L como estoques esgotados. A dificuldade é que a ferritina também sobe com inflamação, infecção, doença hepática e obesidade. Por isso, nesses contextos, um valor dentro da referência não exclui a falta de ferro, e a mesma diretriz sugere considerar deficiência com ferritina abaixo de 70 µg/L quando há infecção ou inflamação.
A saturação de transferrina mostra quanto do ferro circulante está disponível para uso. Valores abaixo de 20% indicam pouco ferro chegando à medula óssea. A combinação dos dois exames permite distinguir a deficiência absoluta, em que os estoques acabaram, da deficiência funcional, em que existe ferro guardado mas a inflamação impede seu uso. Esse bloqueio é mediado pela hepcidina, hormônio produzido pelo fígado que reduz a absorção intestinal e a liberação do ferro dos estoques.
Por que investigar a causa antes de repor?
Falta de ferro é um sinal, não um diagnóstico final. Em mulheres em idade fértil, a causa mais frequente é a perda menstrual abundante. Em homens e em mulheres após a menopausa, a deficiência de ferro exige investigação do tubo digestivo, porque pode ser o primeiro sinal de úlcera, pólipo, doença inflamatória intestinal ou câncer colorretal. Doença celíaca, gastrite atrófica, infecção por Helicobacter pylori, uso crônico de anti-inflamatórios, doação frequente de sangue e dietas muito restritivas também entram na lista.
Repor ferro sem procurar a causa pode normalizar os exames e esconder uma doença que continua evoluindo. Essa é a principal razão pela qual ferro na veia não deve ser aplicado sem diagnóstico.
Quando o ferro endovenoso é indicado?
O ferro oral continua sendo a primeira escolha para a maioria das pessoas. Estudos de Stoffel e colaboradores, publicados na revista The Lancet Haematology em 2017, mostraram que a hepcidina sobe depois de uma dose oral e reduz a absorção da dose seguinte. Isso ajudou a explicar por que esquemas mais espaçados podem ser mais bem tolerados sem perda de eficácia. O esquema deve ser definido pelo médico.
A via endovenosa é considerada quando:
- Há intolerância ao ferro oral, com náusea, dor abdominal, constipação ou diarreia que impedem o tratamento.
- Há falha do ferro oral usado corretamente, sem subida adequada da hemoglobina e da ferritina depois de algumas semanas.
- Existe má absorção, como na doença celíaca, na doença inflamatória intestinal ativa, na gastrite atrófica e após cirurgia bariátrica, sobretudo nas técnicas que desviam o duodeno, principal local de absorção do ferro.
- Há sangramento crônico que supera a capacidade de reposição pela via oral.
- É necessária reposição rápida, como antes de cirurgias de grande porte, na segunda metade da gestação ou em anemia importante com sintomas.
- Há doenças específicas, como a doença renal crônica e a insuficiência cardíaca, em que diretrizes de cada especialidade estabelecem critérios próprios.
Quais são as formulações de ferro endovenoso?
As formulações atuais envolvem o ferro em um núcleo de carboidrato que o libera de forma controlada, o que reduz a toxicidade do ferro livre. A diferença entre elas está principalmente na estabilidade do complexo, na dose máxima por aplicação e, portanto, no número de sessões necessárias.
O sacarato de hidróxido férrico, conhecido pelo nome comercial Noripurum, é a formulação mais tradicional no Brasil e a mais procurada por quem busca ferro na veia. É bem estudado e seguro quando bem indicado, mas a dose por aplicação é limitada, e a reposição costuma ser dividida em várias sessões. Formulações mais recentes, como a carboximaltose férrica, permitem doses maiores por aplicação e reduzem o número de visitas. A carboximaltose férrica, por outro lado, provoca queda do fósforo no sangue com mais frequência, como mostraram os ensaios clínicos PHOSPHARE, publicados no JAMA em 2020. As antigas formulações de ferro dextrano de alto peso molecular, com maior risco de reação alérgica grave, praticamente deixaram de ser usadas.
A necessidade total de ferro é calculada pelo médico com base no peso, na hemoglobina e nos estoques desejados. Não existe uma quantidade padrão que sirva para todos, e a escolha da formulação depende do quadro clínico, da disponibilidade e do histórico de cada pessoa.
Onde fazer ferro na veia e como é a aplicação?
O ferro endovenoso deve ser aplicado em um serviço médico, como hospital, clínica ou centro de infusão, com prescrição baseada em exames, equipe treinada e estrutura para atender reações. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA), em revisão de 2013, recomendou que essas formulações sejam administradas apenas onde houver profissionais e recursos para tratar reações alérgicas graves, com observação do paciente por pelo menos 30 minutos após cada aplicação. Locais sem médico responsável e sem estrutura de atendimento de urgência não atendem a esse requisito.
Na aplicação, uma veia é puncionada, geralmente no braço, e o medicamento é diluído e infundido lentamente, conforme as orientações da formulação. A equipe verifica os sinais vitais antes, durante e depois. A maioria das pessoas não sente nada além da punção. Os exames de controle são repetidos semanas depois, quando o efeito sobre a hemoglobina e a ferritina já pode ser avaliado.
Quais são os riscos do ferro na veia?
As formulações modernas são seguras quando bem indicadas, mas não são isentas de risco.
- Reações de hipersensibilidade: reações graves são raras, mas podem ocorrer com qualquer formulação, inclusive em quem já recebeu ferro antes sem problemas. Reações leves, como rubor, dor nas articulações e aperto no peito, costumam ceder com a interrupção temporária da infusão.
- Extravasamento: se o medicamento escapa da veia para o tecido, pode causar dor e uma mancha acastanhada na pele, às vezes duradoura ou permanente.
- Queda do fósforo: mais associada à carboximaltose férrica, pode causar fadiga e, com doses repetidas, fragilidade óssea.
- Sintomas transitórios: dor de cabeça, náusea, alteração do paladar e mal-estar nos dias seguintes.
- Sobrecarga de ferro: repetir aplicações sem controle laboratorial pode acumular ferro no fígado, no coração e no pâncreas.
O ferro endovenoso é contraindicado em anemias que não são causadas por falta de ferro, na sobrecarga de ferro e na hipersensibilidade conhecida à formulação, e é evitado no primeiro trimestre da gestação. Infecção ativa costuma adiar a aplicação.
Quando procurar avaliação médica
- Cansaço persistente, falta de ar aos esforços, palpitações, queda de cabelo ou unhas frágeis.
- Vontade de comer gelo, terra ou amido, sinal clássico de falta de ferro.
- Menstruação muito abundante ou prolongada.
- Ferritina baixa que não sobe apesar do ferro oral, ou intolerância aos comprimidos.
- Cirurgia bariátrica prévia, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal.
- Sangue nas fezes, fezes escuras ou anemia em homem ou em mulher após a menopausa, situação que pede investigação sem demora.
O cansaço tem outras causas que vale investigar em paralelo, como discutido em cansaço constante.
Na MedInfuse, a indicação de ferro endovenoso parte da consulta clínica e da avaliação laboratorial, que inclui hemograma, ferritina e saturação de transferrina, além da investigação da causa da deficiência. Quando a via endovenosa é indicada, a aplicação é feita em ambiente médico, com observação após a infusão e exames de controle no plano de acompanhamento. As demais terapias com injetáveis endovenosos ou intramusculares seguem a mesma lógica.