Poucos temas em medicina mudaram tanto de reputação em duas décadas quanto a reposição hormonal na menopausa. Depois de 2002, milhões de mulheres interromperam o tratamento por medo, e muitos médicos deixaram de prescrevê-lo. Hoje, com a reanálise dos mesmos estudos e com dados novos, o consenso é mais equilibrado: a reposição não é perigosa para todas, nem indicada para todas. A pergunta certa é para quem, quando, com qual hormônio e por qual via.
Quais são os benefícios da reposição hormonal?
A reposição de estrogênio é o tratamento mais eficaz disponível para os sintomas vasomotores, isto é, as ondas de calor e os suores noturnos. Ao estabilizar o centro de regulação térmica do hipotálamo, reduz a frequência e a intensidade dos episódios e, com isso, melhora o sono interrompido por eles.
Também previne a perda óssea acelerada que acontece nos primeiros anos após a menopausa e reduz o risco de fraturas, efeito demonstrado no próprio estudo WHI. Trata a síndrome geniturinária da menopausa, que inclui secura vaginal, dor na relação e infecções urinárias de repetição. Muitas mulheres relatam ainda melhora do humor, da disposição e da qualidade de vida, embora esses efeitos sejam mais variáveis de uma pessoa para outra.
A reposição não é indicada com o objetivo principal de prevenir doença cardíaca ou demência. Esse ponto é importante e foi justamente uma das lições do WHI.
O que o estudo WHI mostrou de verdade?
O Women's Health Initiative foi um grande ensaio clínico americano. Em 2002, o braço que testava estrogênios equinos conjugados associados a acetato de medroxiprogesterona foi interrompido antes do previsto, com resultados publicados na revista JAMA. Houve aumento do risco de câncer de mama invasivo, infarto, AVC e tromboembolismo, e redução de fraturas de quadril e de câncer colorretal.
A forma como os números foram divulgados pesou na reação. Os riscos foram apresentados como aumentos relativos, que soam grandes. Em números absolutos, o mesmo artigo mostrava cerca de oito casos adicionais de câncer de mama invasivo para cada 10 mil mulheres por ano de uso. Além disso, a média de idade das participantes era de 63 anos, e muitas estavam mais de dez anos depois da menopausa, um perfil diferente da mulher de 50 anos com ondas de calor que procura tratamento.
O braço de estrogênio isolado, em mulheres que haviam retirado o útero, não mostrou aumento de câncer de mama. A análise de longo prazo publicada por Manson e colaboradores na JAMA em 2013 confirmou que, entre as mulheres de 50 a 59 anos, o perfil de riscos era muito mais favorável do que nas mais velhas.
O que é a janela de oportunidade?
A reanálise do WHI e de outros estudos levou à chamada hipótese do tempo, ou janela de oportunidade. Quando o estrogênio é iniciado em vasos ainda saudáveis, perto da menopausa, o efeito sobre o sistema cardiovascular tende a ser neutro ou favorável. Quando é iniciado muitos anos depois, em artérias que já acumularam placas, o mesmo hormônio pode favorecer eventos como infarto e AVC.
O posicionamento de 2022 da North American Menopause Society, que em 2023 passou a se chamar The Menopause Society, resume a questão: para mulheres abaixo dos 60 anos ou com menos de dez anos desde a menopausa, sem contraindicações, a relação entre benefícios e riscos é favorável para tratar sintomas vasomotores incômodos e prevenir perda óssea. Para quem começa depois dos 60 anos ou mais de dez anos após a menopausa, os riscos absolutos de doença coronariana, AVC, trombose e demência são maiores. O mesmo documento estima o aumento de câncer de mama associado à terapia combinada como raro, em menos de um caso adicional por mil mulheres por ano de uso, e afirma que não há motivo para interromper o tratamento automaticamente aos 65 anos.
Quem não pode fazer reposição hormonal?
As contraindicações principais à reposição sistêmica são:
- câncer de mama atual ou prévio, e outros tumores dependentes de hormônio, como alguns cânceres de endométrio;
- sangramento vaginal sem diagnóstico, que precisa ser investigado antes;
- trombose venosa ou embolia pulmonar prévias, ou trombofilia conhecida;
- infarto, AVC ou doença coronariana estabelecida;
- doença hepática ativa.
Hipertensão controlada, enxaqueca, obesidade e histórico familiar de câncer de mama não impedem automaticamente o tratamento, mas mudam a escolha do hormônio, da via e a intensidade do acompanhamento. Mulheres com sintomas apenas geniturinários podem usar estrogênio vaginal em baixa dose, com absorção sistêmica mínima, mesmo em várias situações em que a reposição sistêmica seria evitada.
Via transdérmica ou oral: faz diferença?
Faz, e a diferença tem mecanismo claro. O estrogênio tomado por via oral passa primeiro pelo fígado, onde estimula a produção de fatores de coagulação, de triglicerídeos e de proteínas inflamatórias. O estrogênio aplicado na pele, em gel ou adesivo, chega diretamente à circulação e evita essa primeira passagem.
Na prática, isso se traduz em menor risco de trombose. Um grande estudo de caso-controle com bases de dados britânicas, publicado no BMJ em 2019 por Vinogradova e colaboradores, mostrou que a reposição oral se associou a aumento do risco de tromboembolismo venoso, enquanto a transdérmica não se associou a aumento significativo. São dados observacionais, mas coerentes com outros estudos e com o mecanismo. Por isso a via transdérmica costuma ser preferida em mulheres com obesidade, hipertensão, enxaqueca ou maior risco de trombose.
Mulheres que têm útero precisam associar um progestagênio ao estrogênio. Sem ele, o estrogênio estimula o endométrio de forma contínua e aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial.
O que são hormônios homólogos (bioidênticos)?
São hormônios com estrutura molecular idêntica à dos produzidos pelo ovário: o 17-beta-estradiol e a progesterona micronizada. Ambos estão disponíveis como medicamentos registrados, com dose padronizada e controle de qualidade. Estudos observacionais, como a coorte francesa E3N, sugerem que a progesterona micronizada tem perfil mais favorável para a mama do que alguns progestagênios sintéticos, embora faltem ensaios clínicos comparativos de longo prazo.
Vale uma ressalva honesta. Ser bioidêntico não torna o hormônio isento de riscos, e a The Menopause Society recomenda cautela com formulações sem padronização de dose e com o uso de dosagens hormonais na saliva para ajustar o tratamento, por falta de evidência que sustente essa prática.
Quando procurar avaliação médica
Procure avaliação se as ondas de calor ou os suores noturnos atrapalham o sono e o trabalho, se há secura vaginal ou dor na relação, alterações de humor persistentes, ciclos irregulares a partir dos 40 anos, ou menopausa antes dos 45 anos, situação em que a reposição costuma ser recomendada até a idade habitual da menopausa. Qualquer sangramento depois de um ano sem menstruar precisa de investigação. Se os sintomas começaram antes de a menstruação parar, o texto sobre os sinais da perimenopausa ajuda a entender essa fase.
Na MedInfuse, a avaliação reúne histórico pessoal e familiar detalhado, exame clínico e painel laboratorial amplo, além da conferência dos exames de rastreamento de mama e de colo do útero. Quando há indicação, a escolha do hormônio homólogo, da via e da dose é individualizada, e o plano de acompanhamento prevê reavaliações periódicas dos sintomas, dos exames e da própria necessidade de manter o tratamento. A composição corporal também é acompanhada, porque a perda de massa muscular se acelera nessa fase.
A reposição hormonal não é uma decisão para todas as mulheres, mas também não deve ser descartada por medo baseado em informações de vinte anos atrás. Bem indicada, no momento certo e com acompanhamento, é um tratamento seguro e eficaz para muitas delas.